Kaszel po iniekcji (POME): profilaktyka, diagnostyka i kiedy iść do lekarza
Nagły, napadowy kaszel kilka minut po domięśniowym zastrzyku leku olejowego może być objawem POME – mikrozatorowości olejowej płuc. Choć zjawisko jest rzadkie i zwykle przemija samoistnie, wymaga odróżnienia od stanów zagrażających życiu. Redakcja wyjaśnia, skąd się bierze POME, jak się je rozpoznaje i kiedy natychmiast wezwać pomoc.
Czym jest POME
POME to skrót od angielskiego pulmonary oil microembolism, czyli mikrozatorowości olejowej płuc. Termin opisuje reakcję, która może wystąpić w trakcie lub krótko po domięśniowym podaniu leku w roztworze olejowym. Najczęściej wiąże się ją z iniekcjami undekanianu testosteronu – długo działającego estru stosowanego w leczeniu hipogonadyzmu u mężczyzn.
Za najbardziej prawdopodobny mechanizm uważa się przedostanie się niewielkiej ilości olejowego roztworu do naczyń żylnych w okolicy miejsca wkłucia. Krople oleju wędrują z krwią do płuc, gdzie zatrzymują się w drobnych naczyniach i wywołują miejscowy odczyn zapalny. Nie jest to więc typowa reakcja alergiczna, choć objawy mogą być do niej podobne.
Charakterystyczne dla POME jest nagłe pojawienie się potrzeby kaszlu, często napadowego, z uczuciem drapania w gardle, duszności lub ucisku w klatce piersiowej. Objawy zwykle zaczynają się w ciągu kilku minut od iniekcji i w większości przypadków ustępują samoistnie w ciągu kilkudziesięciu minut lub godzin.
Ryzyko tego zjawiska zostało opisane w charakterystyce produktów leczniczych z undekanianem testosteronu w Unii Europejskiej i w Stanach Zjednoczonych. W USA lek w tej postaci jest objęty programem minimalizacji ryzyka, który wymaga podawania go w placówce medycznej i obserwacji pacjenta po zabiegu.
Jak często występuje i kto jest narażony
Dane z badań klinicznych i obserwacji porejestracyjnych wskazują, że POME jest powikłaniem rzadkim. W analizie rutynowej praktyki klinicznej Middletona i wsp. (2015) reakcje kaszlowe po iniekcji undekanianu testosteronu odnotowano u niewielkiego odsetka podań, a większość z nich miała łagodny przebieg.
W 84-tygodniowym badaniu fazy III (Wang i wsp., 2010) opisano pojedyncze przypadki reakcji po iniekcji, co stało się jednym z powodów wprowadzenia dodatkowych zabezpieczeń przy rejestracji leku w USA. Analiza porejestracyjna Pastuszaka i wsp. (2020) potwierdziła, że zdarzenia te występują rzadko, ale mogą się powtarzać u tego samego pacjenta.
Czynniki zwiększające ryzyko nie są w pełni poznane. Wskazuje się na duże objętości roztworu, zbyt szybkie podanie, nieprawidłowe miejsce wkłucia oraz przypadkowe wprowadzenie leku do naczynia. Dlatego zarówno charakterystyka produktu, jak i wytyczne kliniczne podkreślają, że iniekcje undekanianu testosteronu powinien wykonywać przeszkolony personel medyczny.
Odrębnym problemem są iniekcje preparatów olejowych pochodzących z nielegalnego obrotu. W takich przypadkach dochodzą ryzyka związane z nieznanym składem, zanieczyszczeniami i brakiem sterylności. Przegląd Endocrine Society (Pope i wsp., 2014) wskazuje na liczne powikłania zdrowotne związane z pozamedycznym stosowaniem sterydów anaboliczno-androgennych.
Objawy i odróżnienie od innych stanów
Najbardziej typowym objawem POME jest kaszel, który pojawia się nagle i może mieć charakter napadowy. Często towarzyszą mu uczucie duszności, ucisk w klatce piersiowej, potliwość, zawroty głowy, a niekiedy uczucie gorąca lub dyskomfort w gardle.
Podobne objawy może jednak wywołać reakcja anafilaktyczna, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Anafilaksja zwykle przebiega z pokrzywką, obrzękiem twarzy lub języka, świszczącym oddechem i spadkiem ciśnienia. Różnicowanie bywa trudne, dlatego obecność personelu medycznego w momencie podania leku jest tak istotna.
| Cecha | POME | Anafilaksja | Zatorowość płucna (zakrzepowa) |
|---|---|---|---|
| Początek | Minuty od iniekcji | Minuty od podania | Zwykle niezwiązany bezpośrednio z iniekcją |
| Dominujący objaw | Napadowy kaszel, duszność | Pokrzywka, obrzęk, świsty, spadek ciśnienia | Nagła duszność, ból w klatce, przyspieszone tętno |
| Zmiany skórne | Zwykle brak | Często obecne | Zwykle brak |
| Przebieg | Najczęściej samoistne ustąpienie | Wymaga natychmiastowego leczenia | Wymaga pilnej diagnostyki i leczenia |
Trzeba też pamiętać o zatorowości płucnej pochodzenia zakrzepowego. Terapia testosteronem może zwiększać hematokryt, a w badaniu TRAVERSE zatorowość płucna występowała nieco częściej w grupie leczonej. Taki zator nie jest związany z samą iniekcją, ale objawy – nagła duszność, ból w klatce piersiowej – mogą być mylone.
Kaszel pojawiający się wiele godzin lub dni po iniekcji, z gorączką i odkrztuszaniem, może wskazywać na infekcję, a nie na POME. Każda z tych sytuacji wymaga innego postępowania, dlatego samodzielna „diagnoza” jest ryzykowna.
Diagnostyka i postępowanie medyczne
Rozpoznanie POME jest przede wszystkim kliniczne. Lekarz bierze pod uwagę związek czasowy z iniekcją, charakter objawów i brak cech anafilaksji. W łagodnych przypadkach wystarcza obserwacja, monitorowanie oddechu, tętna i saturacji, a objawy ustępują bez specjalistycznego leczenia.
W cięższych przypadkach lub przy wątpliwościach diagnostycznych wykonuje się badania dodatkowe. Mogą to być pulsoksymetria, gazometria, RTG lub tomografia klatki piersiowej, a także badania laboratoryjne pozwalające wykluczyć inne przyczyny, takie jak D-dimery w przypadku podejrzenia zakrzepicy.
Leczenie jest objawowe i zależy od nasilenia: może obejmować tlenoterapię, leki stosowane w reakcjach nadwrażliwości lub – rzadko – glikokortykosteroidy. Decyzje terapeutyczne podejmuje zawsze lekarz na miejscu.
Po epizodzie POME lekarz prowadzący ocenia, czy kontynuować dotychczasową formę terapii testosteronem, czy rozważyć inną, na przykład preparat przezskórny. Wytyczne Endocrine Society (Bhasin i wsp., 2018) oraz wytyczne kanadyjskie (Morales i wsp., 2015) wymieniają różne postaci leku, które można dobrać do sytuacji pacjenta.
Profilaktyka i kiedy szukać pomocy
Najważniejszym elementem profilaktyki jest to, by iniekcje leków olejowych o przedłużonym działaniu wykonywał personel medyczny w placówce, gdzie możliwa jest szybka pomoc. Charakterystyka produktu undekanianu testosteronu zaleca bardzo powolne podanie leku, a w USA wymagana jest obserwacja pacjenta przez 30 minut po iniekcji.
Pacjent może ze swojej strony zadbać o kilka rzeczy:
- poinformować lekarza lub pielęgniarkę o wcześniejszych reakcjach po iniekcjach,
- pozostać w placówce przez zalecany czas obserwacji,
- nie prowadzić samochodu, jeśli po iniekcji wystąpiły objawy,
- nie stosować preparatów olejowych z nielegalnych źródeł ani nie wykonywać iniekcji samodzielnie bez wskazań i przeszkolenia.
Natychmiastowego wezwania pomocy pod numerem 112 wymagają: narastająca duszność, sinienie warg, ból w klatce piersiowej, obrzęk twarzy lub języka, pokrzywka na dużej powierzchni ciała, spadek przytomności lub zawroty głowy z osłabieniem. Nie należy wtedy czekać, aż objawy „miną same”.
Pilnej konsultacji lekarskiej wymagają również kaszel lub duszność utrzymujące się dłużej niż kilka godzin, gorączka po iniekcji, krwioplucie oraz zaczerwienienie, ból i obrzęk w miejscu wkłucia, które mogą świadczyć o ropniu.
Wnioski redakcji
POME to rzadka, zwykle przemijająca reakcja po iniekcji leku olejowego, najczęściej opisywana przy undekanianie testosteronu.
Objawy mogą przypominać anafilaksję lub zatorowość płucną, dlatego różnicowanie powinien przeprowadzić lekarz, a podanie leku powinno odbywać się w placówce medycznej.
Najlepszą profilaktyką jest leczenie pod nadzorem lekarza, iniekcje wykonywane przez personel i obserwacja po zabiegu.
Zapraszamy do lektury naszych artykułów o terapii testosteronem u mężczyzn po 40. roku życia, o hematokrycie w badaniach oraz o powikłaniach w miejscu wkłucia.
Bibliografia
- Middleton T, Turner L, Fennell C, et al. Complications of injectable testosterone undecanoate in routine clinical practice. Eur J Endocrinol. 2015;172(5):511–517.
- Wang C, Harnett M, Dobs AS, Swerdloff RS. Pharmacokinetics and safety of long-acting testosterone undecanoate injections in hypogonadal men: an 84-week phase III clinical trial. J Androl. 2010;31(5):457–465.
- Pastuszak AW, Hu Y, Freid JD. Occurrence of pulmonary oil microembolism after testosterone undecanoate injection: a postmarketing safety analysis. Sex Med. 2020;8(2):237–242.
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
- Morales A, Bebb RA, Manjoo P, et al. Diagnosis and management of testosterone deficiency syndrome in men: clinical practice guideline. CMAJ. 2015;187(18):1369–1377.
- Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy. N Engl J Med. 2023;389(2):107–117.
- Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341–375.
